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Dicas de Leitura |
Dr. Rogério Bitar
Short-Term Perioperative Complications and Mortality After Total Ankle Arthroplasty in the United States Heida, KA; Waterman, B; Tatro, E; Bader, J; McCoy, AC; Rensing,N; Orr, J. Este estudo buscou avaliar as características demográficas e as complicações dos pacientes submetidos à artroplatia total do tornozelo registrados no banco de dados Americano (National Surgical Quality Improvement Project database - NSQIP) num período de sete anos (2007 a 2014) com um total de 404 pacientes. Aproximadamente 135 variáveis foram coletadas e as complicações perioperatórias e mortalidade foram monitoradas por 30 dias após o procedimento. A confiabilidade entre observadores no banco de dados (NSQIP) é de 98,6%. Os resultados encontrados foram: a média de idade foi de 65 anos, sem preferência de sexo. A maioria (97,5%) dos pacientes era funcionalmente independentes e não tabagistas (92%). Cerca de metade dos pacientes (53,1%) tinham IMC menor do que 29,9 e 6% tinham IMC maior do que 40 (obesidade mórbida). Com relação aos antecedentes pessoais, a hipertensão arterial estava presente em 54% dos pacientes, sendo muito baixa a presença de outras comorbidades, como por exemplo, o diabetes mellitus. No entanto, com relação ao risco cirúrgico, a maioria foi classificada como ASA II e III (94,3%) e somente 4,5% classificados como ASA I. Com relação ao procedimento cirúrgico, a média de tempo para realização da artroplastia foi de 163,1 ± 55 minutos (2–3 horas) com apenas 2,2% de complicações, 0,5% de mortalidade e infecção profunda em apenas 0,5%. Em comparação a um outro estudo que avaliou 2340 artroplastias do tornozelo (Zhou H, Yakavonis M, Shaw JJ, Patel A, Li X. In-patient trends and complications after total ankle arthroplasty in the United States. Orthopedics 2016,39:e74-e79), os índices de complicações e de mortalidade foram bem semelhantes, sendo neste estudo de 1,4% e 1 % respectivamente. Como conclusão deste estudo, a presença de mais de três comorbidades, história de cirurgia cardíaca (um dos pacientes que faleceu após o procedimento, tinha antecedentes de cirurgia cardíaca prévia) e permanência hospitalar maior do que cinco dias estiveram relacionadas com uma maior incidência de complicações. Os índices demonstrados neste artigo podem servir de referência para os serviços dentro do Brasil que começaram a realizar a artroplastia total de tornozelo e que buscam diminuir os índices de morbidade e mortalidade. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Treatment of Ankle Fractures in High-Risk Patients Este estudo avaliou retrospectivamente 44 pacientes, com uma média de 60 anos de idade (80%), com fratura instável do tornozelo e tratados com osteossíntese minimamente invasiva com placa. Destes pacientes, 52% tinham diabetes mellitus e 45% apresentavam más condições de partes moles como flictenas ou extensas equimoses. As fraturas fechadas trimaleolares foram as mais prevalentes (41%). Todos os pacientes foram acompanhados por, no mínimo, 12 meses após o procedimento cirúrgico (média de 82 semanas). A técnica de redução fechada e osteossíntese com placa com parafusos bloqueados foi realizada somente por três cirurgiões seniores e apresentada em detalhes neste estudo. Os resultados apresentados enfatizaram as complicações relacionadas ao envelope de partes moles, as quais, conforme a literatura atual, podem corresponder a 60% das complicações relacionadas a redução aberta e osteossíntese com placa nas fraturas de tornozelo nos pacientes mais idosos e com comorbidades. Apesar da técnica minimamente invasiva, neste estudo, 12 pacientes (27%) tiveram complicações no pós-operatório. Destes, 11 (25%) apresentaram deiscência da ferida operatória, sendo que três evoluíram com a exposição do material de ostessíntese, sendo necessário a retirada dos implantes e antibioticoterapia endovenosa. Estes pacientes tinham mais de 65 anos, diabetes mellitus e as fraturas eram trimaleolares. Com relação a qualidade da redução das fraturas, 68% tiveram reduções satisfatórias. No entanto, houve a perda da redução em cinco pacientes (11%), dos quais três necessitaram de artrodese do tornozelo. Não houve nenhum caso de neurite. Apesar do número pequeno de pacientes e por se tratar de um estudo retrospectivo, este artigo salienta a importância do cuidado com o envelope de partes moles nos pacientes idosos e com comorbidades, além de oferecer uma possibilidade de osteossíntese minimamente invasiva para tratamento das fraturas instáveis neste grupo de pacientes, o que parece ser uma tendência.
Comparative study of surgical and conservative treatments for fifth metatarsal base avulsion fractures (type I) in young adults or athletes. O tratamento das fraturas da base do quinto metatarsiano (Zona 1) em atletas e jovens ainda é controverso. Este estudo, prospectivo e randomizado, tem como objetivo investigar os efeitos terapêuticos e as complicações dos pacientes jovens e atletas (média de 25 a 28 anos) com fraturas-avulsão desviadas (mais de 2-3 mm) da base do quinto metatarsiano (Tipo I) quando submetidos a tratamento cirúrgico com uma técnica minimamente invasiva. Dos 41 pacientes incluídos no estudo, 21 foram submetidos a tratamento cirúrgico com redução fechada através de uma pinça pontiaguda e osteossíntese percutânea com um parafuso canulado 3mm, fixando na cortical oposta, sob o uso de intensificador de imagens. Estes pacientes foram liberados para mobilização ativa e passiva desde o segundo dia de pós-operatório, no entanto a liberação da carga só foi liberada a partir da sexta semana com o uso de uma bota imobilizadora até o terceiro mês de pós-operatório. Os outros 20 pacientes foram submetidos ao tratamento conservador com um gesso abaixo do joelho com o pé na posição neutra por quatro semanas e depois orientados a liberação da carga. Todos foram seguidos no período de 12 meses. Os resultados no grupo submetido à cirurgia versus o conservador foram: com relação à descarga de peso total (semanas): 6.62±0.74 x 7,42±1.01; retorno às atividades (semanas): 8.05±0.87 x 9.25±0,97; AOFAS com seis meses: 87.33±3.89 sendo estatisticamente significativos (p<0,05) e melhores nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico. No entanto, o escore AOFAS com 12 meses, não mostrou diferença estatística. No grupo tratado conservadoramente ocorreram três casos de falta de consolidação. A baixa casuística e o fato de se empregar um protocolo de tratamento conservador, com uso de uma imobilização gessada, ao invés de um tratamento funcional, com descarga de peso mais precoce, como já existente, enfraquecem o estudo. No entanto, este estudo alerta sobre as vantagens de se tratar cirurgicamente estes pacientes, jovens e atletas com fratura desviada da base do quinto metatarso que são o de acelerar a recuperação e a reabilitação funcional, além de diminuir as complicações presentes no tratamento conservador, como a refratura, a pseudoartrose, a dor residual e o retardo de consolidação, como demonstrado neste estudo. Antiglide versus lateral plate fixation for Danis-Weber type B malleolar fractures caused by supination- Este estudo avaliou 44 pacientes com fraturas fechadas do tornozelo Danis-Weber tipo B e Lauge-Hansen supinação-rotação externa. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo os do grupo 1 submetidos a osteossíntese com redução anatômica da fratura, parafuso interfragmentário 3,5mm e uma placa terço tubular de neutralização. Nos pacientes do grupo 2, as fraturas foram reduzidas indiretamente pela placa (terço de tubo) colocada posterolateralmente e com o primeiro parafuso colocado no vértice da fratura proximalmente conforme descrito na técnica. O peritendão dos fibulares foi deixado intacto. Nos casos mais instáveis, a redução foi auxiliada por manobras de redução direta e fixação com um parafuso interfragmentário. Os demais parafusos proximais da placa foram colocados e os orifícios distais deixados vazios para evitar a irritação dos tendões pelos mesmos. Os pacientes foram divididos pela preferência do cirurgião e operados dentro dos primeiros 14 dias, conforme as condições de partes moles permitiam. O objetivo do estudo foi comparar as duas técnicas de fixação do maléolo lateral nestas fraturas e suas complicações dentro do período de 1 ano de seguimento. Dos 44 pacientes estudados, 24 foram do grupo 1 (lateral) e 20 do grupo 2 (anti-deslizante). A motivação deste estudo está nas vantagens demonstradas pela técnica de osteossíntese do tornozelo com a placa posterolateral, a qual além de não ficar proeminente, apresenta menos perda de redução e maior segurança de fixação nos ossos osteoporóticos com relação a placa lateral, com a desvantagem teórica de irritar os tendões fibulares. No entanto, neste estudo de coorte, não houve diferenças entre os grupos em relação aos tendões fibulares e as demais complicações, corroborando com a tendência atual de utilizarmos cada vez mais a técnica de osteossíntese com placa anti-deslizante para estas fraturas Weber B e Lauge-Hansen supinação rotação externa do tornozelo.
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