Dicas de Leitura

Long-term Follow-up of Capsular Interposition Arthroplasty for Halux Rigidus.

Vulcano, E; Chang, AL; Solomon, D; Myerson, M.

Foot Ankle Int. 2018 Jan;39(1): 1-5. doi: 10.1177/1071100717732124.

Nos últimos anos tem se discutido muito sobre as alterações biomecânicas no hálux rígido, bem como suas formas de tratamento cirúrgico. Assim como para a artrose de outras articulações, tem se buscado opções de cirurgia que não só aliviem a dor, mas também preservem um certo grau de mobilidade articular. A artroplastia interposicional é um procedimento que preserva a mobilidade articular com pouca ressecção óssea. A literatura de forma geral defende o uso deste procedimento, mas as publicações prévias são restritas a descrições de técnica cirúrgica e pequenas séries de casos.

O interessante deste estudo é o fato de ser a maior série de casos com maior tempo de seguimento pós-operatório descrita até o momento. Nele, foi avaliada retrospectivamente uma série 42 pacientes com halux rígido graus 3 e 4 operados entre 1998 e 2011. O procedimento foi realizado por uma via de acesso longitudinal dorsal e o tecido utilizado para a interposição foi um flap dorsal composto por periósteo, cápsula dorsal e extensor curto dos dedos. Para a avaliação pós-operatória os autores utilizaram a escala visual analógica (EVA) para dor, o questionário SF-12, o foot function index (FFI) e o escore de satisfação do paciente. Após um seguimento médio de 11,6 anos, houve melhora significativa de todos os parâmetros avaliados. Quatro dos 42 pacientes (9,5%) necessitaram conversão a artrodese em media 6,1 anos após ter realizado a artroplastia de interposição.

Biomechanical Cadaveric Evaluation of Partial Acute Peroneal Tendon tears.

Wagner, E; Wagner, P; Ortiz, C; Radkievich, R; Palma, F; Guzmán-Venegas, R.

Foot Ankle Int. 2018 Jun;39(6): 741-745. doi: 10.1177/1071100718760256.

Nesse estudo, os autores demonstraram em peças de cadáveres que mesmo com a ressecção de 66% da área transversa dos tendões fibular curto e longo, os 33% remanescentes foram capazes de resistir a tensões acima da fisiológica. Foram utilizados 8 cadáveres de indivíduos com menos de 65 anos, sem cirurgia prévia e com tendões fibulares aparentemente sadios. O comprimento da porção ressecada foi de 3cm no sentido longitudinal centrada na porção do tendão que é localizada posterior à ponta do maléolo lateral. A escolha dessa área e da dimensão ressecada foi baseada na descrição de outros estudos, que demonstraram que esse é o local mais comum da lesão e que 3cm é a média da extensão das fissuras intratendíneas. Os tendões foram então submetidos a dois testes: primeiro, um teste de ciclo (carga repetitiva); segundo, um teste com carga progressiva até a ruptura completa. No primeiro teste, foram utilizadas cargas entre 50-100N em 100 ciclos. Essa carga é muito acima da fisiológica a qual o tendão é submetido (18N para o fibular longo e 28N para o fibular curto). Como resultado, nenhum dos tendões rompeu ou apresentou aumento do comprimento da área ressecada após o teste de ciclo. No teste de submissão de carga até a ruptura, o tendão fibular curto rompeu após uma carga de 416±25N e o fibular longo após uma carga de 723±173N. Todos os tendões cederam na área da falha.

Esse estudo apresenta algumas limitações como a utilização de tendões sadios e a realização de ressecções longitudinais diferentes das fissuras normalmente encontradas in vivo. No entanto, a sua importância foi demonstrar que ressecções maiores do que 50% da área transversa não foram associadas a perda significativa de resistência dos tendões fibulares, contrariando uma regra utilizada há muito tempo e baseada em um estudo de 1933 com tendão calcâneo de ratos in vitro e subsequentemente difundida a partir de 1998 em um artigo de Krause e Brodsky.

Com base em seus resultados, este trabalho sugere que outros estudos devem ser realizados para avaliar o quanto da área transversa é possível ressecar dos tendões fibulares sem elevar o risco de ruptura espontânea, pois podemos estar indicando cirurgias tecnicamente mais trabalhosas, como a tenodese ou as reconstruções com enxerto, desnecessariamente.

The Ruptured Achilles Tendon Elongates for 6 Months After Surgical Repair Regardless of Early or Late Weightbearing in Combination With Ankle Mobilization: A Randomized Clinical Trial.

Eliasson, P; Agergaad, AS; Couppé, C; Svensson, R; Hoeffner, R; Warming, S; Warming, N,; Holm, C; Jensen, MH; Krogsgaard, M; Kjaer, M; Magnusson, P.

Am J Sports Med. 2018;46(10): 2492-2502. doi: 10.1177/0363546518781826.

Os tratamentos e protocolos de reabilitação pós-operatória da ruptura aguda do tendão calcâneo ainda são temas de discussões. Na literatura, não há consenso qual é o melhor protocolo de reabilitação e há diversas descrições no que diz respeito ao tipo de imobilização, ao tempo de início da mobilização articular e da liberação de carga. Apesar disso, todos eles têm como objetivo comum evitar que haja o alongamento secundário do tendão no período pós-operatório, e restaurar a força muscular para que os pacientes sejam capazes de retornar às suas atividades diárias e à prática de atividades físicas.

Esse estudo é um ensaio clínico randomizado e teve como objetivo principal quantificar o alongamento pós-operatório do tendão calcâneo em repouso. Como objetivos secundários avaliou-se a tensão muscular na flexão plantar isométrica, a amplitude de movimento do tornozelo, a força máxima à flexão plantar, a área transversa do tendão e dos músculos da panturrilha, o teste da ponta do pé e avaliaram-se os resultados clínicos com os questionários referentes ao patient-reported outcomes (Achilles Tendon Total Rupture SCORE [ATRS] e o Sport-Assessment-Achilles Questionnaire [VISA-A]). Os autores partiram da hipótese que protocolos com maior restrição à carga e à mobilização do tendão produziriam tecidos cicatriciais de melhor qualidade, consequentemente com menor alongamento secundário do tendão. Foram incluídos no estudo 75 pacientes, divididos em 3 grupos: o grupo 1 ficou com restrição total de carga por 7 semanas; o grupo 2 ficou com restrição total de carga, mas foi liberado mobilização do tornozelo e o grupo 3 foi liberado carga parcial por 5 semanas, seguida de carga total. O primeiro e segundo grupos foram liberados para carga total após 8 semanas. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico para ruptura aguda do tendão calcâneo – tenorrafia aberta por via longitudinal medial com sutura de Kessler. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos em relação ao gênero, idade, IMC e dias de ruptura antes da cirurgia. Diferentemente do que os autores pensavam, os resultados de todos os parâmetros avaliados foram semelhantes nos três grupos. Houve um alongamento secundário no tendão até os 6 meses de pós-operatório, em torno de 5,5 a 8,2mm, sendo que 50% ocorreu nos primeiros três meses e os outros 50% nos três meses subsequentes. Esses resultados foram semelhantes aos descritos por outros autores.

Portanto, esse artigo nos demonstra que independente do protocolo de reabilitação pós-operatória nas primeiras 8 semanas, com ou sem restrições de carga ou da mobilização, um certo grau de alongamento do tendão invariavelmente ocorrerá e o resultado clínico final será semelhante.

Intra-articular Injections in the Treatment of Symptoms from Ankle Arthritis: A Sistematic Review.

Vannabouathong, C; Frabbro, GD; Sales, B; Smith, C; Li, CS; Yardley, D; Bandhari, M, Petrisor BA.

Foot Ankle Int. 2018 Oct;39(10): 1141-1150. doi: 10.1177/1071100718779375.

Sempre houve a preocupação em entender não só as alterações biomecânicas, mas também as alterações biológicas na fisiopatologia da osteoartrose (OA). A partir desse entendimento é possível obter formas mais seguras e eficazes de tratamento, conservador ou cirúrgico. Existem muitas formas de tratamento não cirúrgico para a OA do tornozelo, porém ainda não há um consenso ou guidelines estabelecidos que orientem algoritmos de tratamento. Pensando no aspecto biológico, a opção que tem se mostrado promissora no controle da dor são as infiltrações intra-articulares, com substâncias que agem em sítios diferentes na fisiopatologia da OA.

Esse estudo é uma revisão sistemática atual dos trabalhos com melhores níveis de evidência para o tratamento da OA do tornozelo com infiltrações intra-articulares. As opções de infiltração escolhidas foram: corticosteróides (CS), viscossuplementação com ácido hialurônico (AH), plasma rico em plaquetas (PRP) e células mesenquimais pluripotentes (CMP). Foram incluídos trabalhos de séries de casos, coorte e ensaios controlados randomizados publicados entre 1974 e 2017. De um total de 1994 referências encontradas, 27 trabalhos foram considerados elegíveis e incluídos no estudo. Desses, 19 estudos avaliaram o AH, 4 avaliaram o CS, 3 examinaram o PRP e apenas 1 estudou o CMP. Não só a maior parte dos estudos, mas também aqueles com melhor nível de evidência (ensaios comparativos randomizados) demonstraram resultados clínicos satisfatórios com a aplicação do AH. Para as outras substâncias, os resultados foram menos favoráveis. Em todas as séries de casos que avaliaram a aplicação com CS, as indicações do uso foram baseadas na preferência do autor, no custo e foram aplicadas em grupos heterogêneos (pós-trauma, artrite reumatoide e artropatia hemofílica). O uso do PRP foi avaliado em 3 pequenas séries e o uso das CMP em apenas 1 estudo de coorte. A média de idade dos pacientes nos trabalhos foi de 29,3 a 61,9 anos e de acordo com alguns deles, 70% das OA eram pós-traumáticas. Isso demonstra que a maior parte dos pacientes era jovem e ativa, e a opção de controlar a dor com medidas não cirúrgicas podem postergar a necessidade da realização da artrodese tibiotalar ou da artroplastia. Porém, como as publicações existentes ainda são de baixa relevância, não há como definir de fato a eficácia de cada uma dessas substâncias de forma isolada ou comparativa.

Como conclusão, os autores referem que até o momento as evidências clínicas são favoráveis ao uso do AH, porém a real eficácia dessa substância está longe de ser definida e exige estudos com desenhos metodológicos de melhor qualidade.

Danilo Ryuko Cândido Nishikawa

São Paulo - SP